Заявление на аккредитацию при Арбитражном суде Республики Марий Эл

Приложение

к Положению об аккредитации

представителей средств массовой информации

при Арбитражном суде Республики Марий Эл

Председателю Арбитражного суда

Республики Марий Эл

А.Ф. Бакулину

_____________________________

(наименование средства массовой информации)

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на аккредитацию при Арбитражном суде Республики Марий Эл

фотография

3х4

 










В соответствии со ст. 48 Закона РФ от 27 декабря 1991г. № 2124-1 «О средствах массовой информации», просим аккредитовать состоящего в штате редакции:

Фамилия Имя Отчество (полностью) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Псевдонимы ________________________________________________________________

Занимаемая должность _______________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Стаж работы по правовой тематике ____________________________________________

Данные о СМИ

Полное наименование СМИ ___________________________________________________

Учредитель _________________________________________________________________

Издатель ___________________________________________________________________

Уставные задачи ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тираж _______________________

Периодичность __________________________________

Местонахождение СМИ ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Регион распространения _____________________________________________________

Номера телефонов, факс, электронный адрес руководителя СМИ и
аккредитуемого представителя ________________________________________________

__________________________________________________________________________

(печать)

Руководитель СМИ (подпись)________________________________/_______________/

Дата «_____»_________________20___г.

Приложение: копия свидетельства о регистрации.